Edelweis

No es dureza. Es flexibilidad. Y adaptación.

No es valentía. Es adaptación.

No es inconsciencia. Es flexibilidad.

Es querer.

Es sobrevivir. Y supervivir.

Lo veo en las flores silvestres que ponen la nota de color a la montaña, a las dunas de la costa... en la nieve.

Edelweis.

Flor silvestre. Valle de Ardisana. Asturias.

Resisten, sobreviven y crecen más fuertes, con más color, más íntimas y más descaradas. Descarnadas de azotes.

El alma rota que se recompone cada vez con hilos de oro.

Tejida con las agujas de la frágil autoestima que sobrevive al naufragio.

Siempre sobrevive algo. Y ese algo es la semilla de lo que está por venir.

Una historia incompleta de pérdidas.

Por el camino van quedando rastrojos, harapos, objetos inútiles y restos de vísceras...

Siempre lleva algo consigo. Aplica paciencia, pone humor, teje su coraza y sueña con el camino por andar.

Se sabe un poco más fuerte. Edelweis.

Hay futuro. Sobre todo, hay presente. Y color. Y las raíces tejidas con los hilos de oro.

Restos de las pérdidas.

Resiliencia.

Dejar

Posponer. Dejar que venga pasando el tiempo desde la ausencia.

No pensar. 

Que el tiempo fluya y lo dilapide todo.

Que no queden ni los posos de lo que fue.

Nada. Ni los recuerdos de abrazos y besos.

De los que se fueron. De los que llegaron  sin querer. De los que se detuvieron... y pasaron.

Que fluya y se diluya en otros brazos secos. Olvidadizos. Pétreos.

Que los próximos besos, sus besos, sean los de después y y sepan a óxido y herrumbre. 

Al frío del alma que ya no es.

Y allí, al fondo, la soledad

Seis

Supe de las sombras el mismo día que le conocí. La mirada oscura y destemplada y la forma esquiva de mirar me decían que, a pesar de las luces de cruce, que me daba de manera intermitente, había algo frío y descarnado en el interior. Que era mejor mirar para otro lado porque me acabaría deslumbrando. 

Con el tiempo, las luces se fueron apagando, la intermitencia se retardaba y las sombras lo iban llenando todo. Las sombras. No sabría decir. En realidad no hay sombra sin luz.

Finalmente se hizo la oscuridad. Y lo vi todo claro. Me engañaba. Nos engañaba a ambos. Lo supe desde el primer día. El pozo era oscuro y turbio. La mirada esquiva porque el interior era un mar de pesares, de inquietudes, de miedos y de desprecios. En el interior, un alma tan oscura que no existía. Era la nada.

Seis. 

Antes cuatro.

No era la primera vez. Quiero que sea la última.

Imágenes

¿Qué es lo que te pone? No lo sé.

Me lo preguntabas hace una semana y hoy, callejeando sin rumbo mientras dejamos pasar la hora antes de recoger a Little, pienso en esa pregunta. Nada inocente. 

Busco una respuesta y no la encuentro. Solo sé lo que no me pone: los silencios, el desinterés con que finges escucharme, los monosílabos con los que respondes a mis preguntas, la ausencia de planes, las pelis de acción que llenan el cajón de las imágenes robadas. No me ponen. La frialdad con que le tratas a él. No hay excusa.

Callejeando llegamos al muro. Cae la noche. El cielo se ilumina rojizo sobre San Pedro, que destaca entre los nubarrones negros, amenazantes. El sol se resiste a ponerse. Algunas personas pasean por la orilla. La mar está batida. Qué cielo, te digo. Ambos sacamos nuestros móviles y tomamos una imagen de ese momento. El cielo, el mar, el horizonte. Al oeste, el sol, se resiste a ponerse.

Sobre los presupuestos en salud (II)

Me preguntaba alguien, en relación al anterior post, si la política de incentivos desarrollada en el ámbito de la gestión clínica había sido exitosa. Pues, depende. 

En términos globales, no. El gasto sanitario público en la región se ha mantenido al alza en los últimos años, la tendencia alcista se está reduciendo como consecuencia, sobre todo, de la crisis económica y su impacto en la oferta de servicios. Y por las medidas tomadas desde el Gobierno Central en Madrid para reducir el gasto farmacéutico. 

¿Qué impacto real tiene la gestión clínica sobre la eficiencia del sistema? ¿Y la política de incentivos? En mi opinión, la gestión clínica aporta beneficios, aunque en el corto plazo no parezcan relevantes. Es importante que los y las profesionales que trabajan en el sistema sean conscientes de la repercusión económica que tienen las decisiones clínicas y asistenciales que toman en el desempeño de su labor. En este sentido, establecer objetivos económicos a las Unidades de Gestión es una medida, desde el punto de vista estratégica y de sostenibilidad, muy relevante. 

El establecimiento de objetivos económicos y su vinculación a incentivos puede generar comportamientos perversos que incidan negativamente sobre la calidad del servicio y la seguridad de los pacientes. Se incluyen, por tanto, indicadores que midan la diligencia en la prestación para evitar que las medidas económicas puedan redundar en una peor calidad. 

Faro de Foz. Lugo. Galicia.

A priori, todo correcto. La parte negativa del modelo... La que refieren los profesionales adscritos, voluntariamente, a las unidades de gestión. Que los objetivos no se pactan, si

 
no que se fijan unilateralmente. Que no tienen suficiente margen de maniobra. Que el trabajo de obtener muchos de los indicadores no compensa el valor intrínseco del indicador. Que las metas, en ocasiones, no son alcanzables. Y, si preguntamos a nuestra Consejería de Hacienda, nos diría que hay un aspecto negativo más. ¿Cómo podemos hablar de ahorros y de pago de incentivos cuando la realidad es que el gasto se sigue incrementando?

Un fallo que tiene el sistema, siempre según mi punto de vista, en el aspecto económico, es que se ha optado por un modelo de contabilidad de gestión orientado al coste completo. Error. Las unidades de gestión tienen su papel relevante en un componente de la eficiencia: la técnica y, en algunos casos, la organizativa; pero ninguno sobre la asignativa. Los precios a los que se compra, les vienen dados; actúan sobre los consumos: farmacia, pruebas diagnósticas, consultas a especializada, estancias, guardias... pero no sobre el precio de los factores productivos. Quizá habría que ir a otro modelo de imputación presupuestaria y de análisis de costes.

En los modelos de incentivación aplican las teorías de la información, de agencia, la función de utilidad individual y agregada. El modelo será óptimo si es capaz de alinear intereses de la organización con los intereses privados de los profesionales. No siempre ha de derivar en una asignación económica, es importante conocer los componentes de la función de utilidad de la unidad y las personas que forman parte de ella. Y promover la incentivación en los aspectos más valorados: formación, prestigio, promoción, tiempo para investigación.

Sobre los Presupuestos en Salud

Hace unos días alguien me preguntó cómo asignábamos en España los presupuestos a los servicios sanitarios. No me pareció fácil responder sobre un mensaje, así que lo dejé para un post en este mi blog, en el que todo cabe. Por lo menos todo lo que me interese. Si alguien espera que algún día hable de fútbol para algo más que no sea criticar a los clubes que vaya perdiendo cualquier esperanza. Por ejemplo.

A lo que iba. ¿Cómo se presupuestan los servicios sanitarios? Empezando por lo más macro: El Estado, el gran financiador, asigna parte de lo recaudad vía impuestos, a las Comunidades Autónomas, atendiendo a los criterios establecidos vía LOFCA, Ley Orgánica para la Financiación de las Comunidades Autónomas. Estos ingresos, más los generados directamente por las Comunidades, conforman el monto de disponibilidad para gastar de las administraciones autonómicas.

¿Y en qué lo gastan? En servicios públicos como educación, sanidad, servicios sociales, mantener la estructura de la administración, infraestructuras, justicia, etc. Concretamente, la sanidad es gestionada por la Comunidad Autónoma, en este caso Asturias, desde el 1 de enero de 2002, en que se recibieron las transferencias del Estado. 

Con lo que ya tenemos la respuesta a la primera parte: La Sanidad macro se financia vía impuestos, propios y transferidos del Estado. 

¿Qué parte del presupuesto de la Comunidad Autónoma se asigna a la Sanidad? La que sus señorías de la Junta del Principado decidan. Cada Consejería elabora el presupuesto de su ámbito, atendiendo a criterios como el gasto histórico, nuevos proyectos, las directrices de la Consejería de Hacienda, etc. El presupuesto global se lleva a la Junta, y se aprueba... o no. 

Nuevo Hospital Universitario Central de Asturias

Se apruebe o no, hay presupuesto, si se aprueba tendremos un Presupuesto a futuro. En caso de que no se apruebe tendremos un presupuesto prorrogado. ¿Qué quiere decir? Que se mantienen las partidas para gastos corrientes: personal, bienes y servicios... y, en el caso de las inversiones, solo las que ya estuvieran previstas en ejercicios anteriores como gastos plurianuales, que afectan a más de un ejercicio económico. Resumiendo, no se pueden hacer nuevas inversiones. En los tiempos que corren, en que las inversiones están bajo mínimos, no es el mayor de nuestros problemas.

Seguimos descendiendo. Sanidad ya tiene su presupuesto. ¿Cómo financia al proveedor de servicios, en este caso el SESPA (Servicio de Salud del Principado)? Técnicamente, a través de una transferencia. Formalmente, a través de la compra de servicios materializada en un contrato, sin entidad jurídica, llamado Contrato Programa.

El Contrato Programa establece las líneas estratégicas, objetivos, metas e indicadores que debe de cumplir el Servicio de Salud para el período temporal establecido. Incluyendo aspectos no solo económicos, sino también asistenciales, de calidad, seguridad del paciente, farmacia, efectividad... Realmente la consecución o no de los objetivos no está ni penada ni premiado. Es una declaración de intenciones, un acuerdo entre dos partes. Una forma de expresar en términos no económicos la razón de ser del Servicio de Salud.

El servicio de salud, a su vez, firma acuerdos de gestión con las áreas sanitarias, una traslación del contrato programa a cada una de las 8 áreas geográficas en que se organiza el sistema de salud en la región. Los objetivos se fijan en función de las características de las áreas: población, dispersión, nivel de recursos, infraestructuras, actividad, etc. Con este presupuesto, las áreas tienen que ofertar una cartera de servicios, suficiente para cubrir las necesidades de su territorio, que incluye tanto la Atención Primaria de salud, como la Especializada. Todas tienen un hospital de referencia de nivel, al menos, comarcal.

Finalmente, hay un último nivel, que es el de las Unidades o Áreas de Gestión Clínica. Son servicios, o centros de salud, que se constituyen como gestoras de un presupuesto con la finalidad de cumplir unos objetivos específicos y que, ahora sí, llevan asociados, al menos en teoría, una serie de incentivos en función de su cumplimiento o no.

Tiatordos: de los tesoros que encontramos de camino

No podía quedar sin su post, el Tiatordos merece esto y más. Un pequeño recuerdo de aquel flechazo que viene de atrás.... de aquella primera vez en el Requexón, en Picos de Europa: ¿qué cumbre es la que se ve allí, la del anfiteatro? Coño, el Tiatordos, ¿no lu conoces?... Pues no, pero me acabo de enamorar... De eso hace... ocho... nueve años. 

Gracies, Amaro. Suya es la foto.

Hasta el sábado, años de morriña, de ganas de subir, de estar allí y de ver los Picos desde el otro lado de la barrera. De asomarme a la gran copa y dejar volar la imaginación. No acompañó el tiempo... pero encontramos tesoros que compensaron la ascensión.

El color y la textura de las hojas en Otoño...

Acebos increíbles...

 No podía faltar algún animal interrumpiendo el camino... ellas, siempre tan elegantes.

La historia natural del bosque en las entrañas de un arrugado tronco, árbol seco.

Espino amarillo... dándole el toque de color a un día gris sobre manto ocre.

Los restos amantes de árboles enlazados en un abrazo infinito.

Un fotógrafo de la National Geographic, que no contabiliza como tesoro, pero no pude evitar ponerlo... érase un hombre a una cámara pegado...

La seronda tumbada sobre la roca caliza. Una alfombra de colores.

Un árbol despistado que se siente vivo en una eterna primavera blanca.

Las primeras nieves sobre el pedreru, el que nunca falta en un buen picu que se precie.

Y la llambria sobre la que sentarse y contemplar la inmensidad. Desde ahí arriba parece que no existiera nada más que el paisaje. Y el silencio. El frío. Y la paz. Montañas infinitas, ocres, marrones y las primeras nieves en las cumbres más altas. Ese momento siempre hace especial la ascensión.

De fondo se escuchaba Stairway to heaven...